Hiệu quả từ việc kiểm tra đột xuất công tác khám chữa bệnh BHYT

50647a0ef6577c092546(1).jpg — Buổi kiểm tra tại một cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Ảnh: ĐVCC

Tiếp cận đúng thực tế

Mới đây, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Đà Nẵng tổ chức kiểm tra đột xuất tại các cơ sở KCB BHYT. Nội dung kiểm tra tập trung vào việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ y tế, khả năng đáp ứng quyền lợi cho người tham gia KCB BHYT cũng như việc sử dụng, quản lý dự toán chi KCB BHYT năm 2025.

Theo ông Lê Văn Tiến, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội Đà Nẵng, đơn vị chỉ thông báo chung về kế hoạch, riêng thời điểm và địa điểm kiểm tra do trưởng hoặc phó đoàn quyết định. "Đoàn kiểm tra lên xe mới chọn địa điểm ngẫu nhiên và không theo tuyến đường cố định để tránh việc các cơ sở chuẩn bị trước", ông Tiến cho hay.

Cách làm này cho phép đoàn kiểm tra tiếp cận đúng thực tế. Qua đó, ghi nhận ba nhóm vi phạm phổ biến. Thứ nhất, một số phòng khám đa khoa không lưu trữ bệnh án đúng quy định; bố trí phòng cấp cứu, phòng lưu bệnh, phòng thực hiện dịch vụ kỹ thuật chưa đảm bảo quy định.

Thứ hai, việc quản lý thiết bị y tế, quản lý thuốc chưa đúng quy định; giữa hồ sơ khi thẩm định thiết bị y tế và thực tế sử dụng không khớp nhau. Thứ ba, nhân lực không bảo đảm, nhất là bác sĩ, đăng ký hành nghề nhưng hay vắng mặt tại cơ sở KCB.

Bên cạnh kiểm tra tại chỗ, BHXH Đà Nẵng còn áp dụng giám sát dữ liệu hằng tháng để phát hiện những bất thường. Theo ông Tiến, cơ quan bảo hiểm theo dõi chi phí bình quân từng cơ sở, so sánh theo tháng, theo khu vực và toàn quốc.

Khi có chỉ số tăng bất thường, cơ cấu dịch vụ lệch chuẩn khu vực/toàn quốc, đơn vị phát cảnh báo xuống cơ sở và báo cáo Sở Y tế để phối hợp kiểm tra. “Cách này rất hiệu quả, nhất là với những “đỉnh” chi phí rơi vào cuối hoặc đầu tuần”, ông Tiến nhận định.

Giải pháp toàn diện

Từ thực tiễn kiểm tra, BHXH Đà Nẵng đề ra nhiều giải pháp để nâng cao hiệu quả quản lý. Thứ nhất, thường xuyên kiểm tra đột xuất thay vì chỉ dựa vào kế hoạch định kỳ.

Thứ hai, tăng cường phối hợp Sở Y tế trong cả khâu thẩm định và kiểm tra. BHXH đã có nhiều văn bản đề xuất Sở Y tế kiểm tra kỹ về nhân lực, trang thiết bị trước khi cấp phép cho cơ sở mới; đồng thời phối hợp kiểm tra đột xuất chung để kết hợp quản lý nhà nước và giám định quỹ.

Thứ ba, áp dụng hệ thống cảnh báo dữ liệu nhằm phát hiện kịp thời các bất thường, giúp cơ quan quản lý có căn cứ kiểm tra đúng trọng điểm, tránh dàn trải. Cuối cùng, ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT có sự tham gia của Sở Y tế, bảo đảm tính minh bạch và kịp thời giải quyết vướng mắc giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các cơ sở y tế.

Ông Lê Văn Tiến, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội Đà Nẵng.

Ông Tiến cũng nhấn mạnh một số khuyến nghị chính sách dài hạn: hoàn thiện quy hoạch mạng lưới y tế theo tiêu chí mật độ, bán kính, chuyên khoa vùng để tránh đầu tư dàn trải; kiểm soát chặt điều kiện cấp phép, tăng hậu kiểm; đẩy mạnh liên thông dữ liệu để hạn chế trùng lặp xét nghiệm và có chính sách thu hút, đào tạo nhân lực chất lượng cao.

Ông Tiến cho biết, thời gian đến, đơn vị tiếp tục tăng tần suất kiểm tra đột xuất, song song giám định hồ sơ theo xác suất và trọng điểm rủi ro. “Trọng tâm giai đoạn này là khối phòng khám đa khoa và y tế tư nhân, sau đó mở rộng dần sang các cơ sở có điều trị nội trú. Chúng tôi cũng kiến nghị Sở Y tế tăng cường nhân lực chuyên môn cùng tham gia đoàn để kết hợp quản lý nhà nước và giám định quỹ”, ông Tiến nói.

Mô hình kiểm tra đột xuất cho thấy hiệu quả tích cực. Không chỉ phát hiện kịp thời vi phạm, cách làm này còn tạo áp lực để cơ sở y tế duy trì chất lượng dịch vụ, hướng tới sự minh bạch trong quản lý quỹ BHYT.

Quan trọng hơn, kiểm tra đột xuất mang lại sự yên tâm cho người tham gia BHYT, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi KCB, góp phần nâng cao chất lượng hệ thống y tế, đáp ứng tốt hơn nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.

Nguồn: https://baodanang.vn/hieu-qua-tu-viec-kiem-tra-dot-xuat-cong-tac-kham-chua-benh-bhyt-3303195.html