Kontroverse um nicht versicherungsmäßige Entschädigung aufgrund einer Behandlung am Institut für Traditionelle Medizin

Aufgrund der strengen Bestimmungen im Versicherungsvertrag bleibt den Kunden, auch wenn sie mit dem Ergebnis der Entschädigungsregelung nicht zufrieden sind, nichts anderes übrig, als aufzugeben und sich nicht mehr zu beschweren.

Viele Versicherungsgesellschaften weigern sich, Entschädigungen zu zahlen, wenn Kunden in medizinischen Einrichtungen wie Krankenhäusern behandelt werden – Foto: BONG MAI

Die Vertragsbedingungen werden von der Versicherung erstellt. Kommt es zu einem Unfall und wird die Entschädigung abgelehnt, liest der Kunde die Details. Obwohl er unzufrieden ist, muss er die Bedingungen akzeptieren.

Ablehnung der Versicherungsentschädigung bei Behandlung im Institut für Traditionelle Medizin

Gegenüber der Zeitung Tuoi Tre sagte Frau Nguyen Thi Thanh Thao (53 Jahre alt, Ho-Chi-Minh-Stadt), dass sie im Jahr 2024 stationär im Ho-Chi-Minh-Stadt-Institut für Traditionelle Medizin behandelt worden sei und von Prudential 200.000 VND pro Tag an Krankenhausgebühren erhalten habe, was insgesamt 2,8 Millionen VND entspräche.

„Nach meiner Entlassung aus dem Krankenhaus ging ich, da mein Gesundheitszustand nicht stabil war, erneut zur Untersuchung, und der Arzt wies mich zur weiteren Behandlung ins Krankenhaus ein“, sagte Frau Thao. Die Gesamtdauer des zweiten Besuchs betrug ebenfalls 14 Tage, und zwar am selben Behandlungsort wie beim ersten Mal, doch die Krankenkasse weigerte sich, die Kosten zu übernehmen.

Der Grund dafür ist, dass das Ho Chi Minh City Institute of Traditional Medicine nicht der Definition eines Krankenhauses entspricht und daher nicht durch die Versicherung abgedeckt ist.

In einer Reaktion auf den Vorfall gegenüber der Zeitung Tuoi Tre erklärte Prudential, dass in den Bedingungen des Krankenversicherungsprodukts, das der Kunde Thao mit dem Unternehmen abgeschlossen habe, folgende Krankenhäuser nicht als solche bezeichnet würden: psychiatrische Krankenhäuser/Institute, Krankenhäuser/Institute für traditionelle Medizin, Lepra-Krankenhäuser/Institute …“, unabhängig davon, ob diese Einrichtungen unabhängig betrieben würden oder an ein Krankenhaus angeschlossen seien.

Unter „Krankenhaus/Institut für Traditionelle Medizin“ sind somit Krankenhäuser/Institute/Einrichtungen/Organisationen zu verstehen, die nach traditioneller Medizin untersuchen und behandeln, traditionelle Medizin betreiben (z. B. Militärisches Institut für Traditionelle Medizin, Krankenhaus für Traditionelle Medizin des Ministeriums für Öffentliche Sicherheit , Zentrales Krankenhaus für Traditionelle Medizin, Tue Tinh Krankenhaus, Institut für Traditionelle Medizin Ho-Chi-Minh-Stadt, Krankenhaus für Traditionelle Medizin Quang Ngai) … die alle vom Versicherungsprodukt ausgeschlossen sind.

Als Grund für die erste Zahlung gab das Unternehmen an, dass ein Fehler vorliege, konnte das Geld vom Kunden jedoch dennoch nicht zurückfordern.

Tatsächlich schließen nicht nur Prudential, sondern auch viele andere Versicherungsgesellschaften Leistungen aus, wenn Kunden eine medizinische Untersuchung und Behandlung am Institute of Traditional Medicine erhalten.

Beispielsweise schloss der Kunde Hoang Long (Bezirk Phu Nhuan, Ho-Chi-Minh-Stadt) die Versicherung „Manulife – Meine geliebte Familie“ ab, erlitt dann im Jahr 2023 einen Schlaganfall und war halbseitig gelähmt, wodurch er seine Lebensfähigkeit verlor.

Nach einer Beschwerdephase erklärte sich die Versicherungsgesellschaft bereit, Herrn Long eine Entschädigung in Höhe von 300 Millionen VND zu zahlen.

Sein Versicherungsvertrag umfasste Leistungen der Gesundheitsversorgung (einschließlich Krankenhausgebühren). Die Versicherungsgesellschaft weigerte sich jedoch, die Kosten für seine stationäre Behandlung im Institut für Traditionelle Medizin (Gesundheitsministerium von Ho-Chi-Minh-Stadt) zu erstatten.

Auf der Grundlage von Dokumenten des Instituts für Traditionelle Medizin wurde bei Herrn Long eine intrakraniale Blutung diagnostiziert.

Die Behandlungsmethode im Krankenhaus basiert auf moderner Medizin (Rehabilitation – physikalische Therapie, Blutdruckstabilisierung, Blutzuckerstabilisierung …) in Kombination mit traditioneller Medizin (Tonisierung des Qi, Förderung der Qi-Zirkulation, Ernährung des Leber- und Nieren-Yin).

Die Entscheidung der Versicherung, die Zahlung zu verweigern, war laut Untersuchung auf Grundlage des abgeschlossenen Vertrags korrekt. Dennoch bestehen bei den Kunden weiterhin zahlreiche Bedenken hinsichtlich dieser Regelung.

Anderer Name, gleiche Art wie Krankenhaus

Aus medizinischer Sicht erklärte Herr Nguyen Trong Khoa, stellvertretender Direktor der Abteilung für medizinische Untersuchungen und Behandlungsmanagement des Gesundheitsministeriums, gegenüber der Zeitung Tuoi Tre, dass die Funktion des Instituts der eines Krankenhauses ähnele, obwohl beide vom Gesundheitsministerium die Lizenz zur Durchführung medizinischer Untersuchungen und Behandlungen in Form eines Krankenhauses hätten.

In Ho-Chi-Minh-Stadt beispielsweise verfügen sowohl das Herzinstitut als auch das Institut für Traditionelle Medizin über eine Krankenhauslizenz und Betten zur Behandlung von Patienten. Das Pasteur-Institut in Ho-Chi-Minh-Stadt, dessen Schwerpunkt auf wissenschaftlicher Forschung sowie Krankheitsvorbeugung und -kontrolle liegt, hat hingegen keine Betten.

„Der Name des Instituts entspricht der Bezeichnung der medizinischen Einrichtung, es handelt sich jedoch nicht um reine Forschungsinstitute. Sobald ein Institut eine Betriebsgenehmigung erhält, ist es im Wesentlichen wie ein Krankenhaus“, erklärte Herr Khoa.

Angesichts der Tatsache, dass die Lebensversicherungsgesellschaft sich weigerte, Kunden nach deren Krankenhausaufenthalt im Ho-Chi-Minh-Stadt-Institut für Traditionelle Medizin zu bezahlen, weil sie laut Vertrag nur die Krankenhausgebühren zahlte, sagte Herr Khoa, dass die Lebensversicherungsgesellschaft falsch liege, die Natur des Problems nicht verstehe und die Rechte des Patienten beeinträchtige.

Außerordentlicher Professor Nguyen Hoai Nam – ehemaliger stellvertretender Leiter der Abteilung für Thorax- und Herz-Kreislauf-Chirurgie an der Universität für Medizin und Pharmazie in Ho-Chi-Minh-Stadt – sagte, dass es gemäß dem Verwaltungssystem nur Krankenhäuser und Kliniken (allgemeine und spezialisierte) gebe.

Normalerweise ähnelt ein lizenziertes Institut einem Krankenhaus, nur mit einem anderen Namen. Es gibt auch Institute, die sich ausschließlich auf die Forschung konzentrieren und nicht die Funktion haben, Patienten zu behandeln.

„Es ist notwendig, den Namen von Instituten mit der Funktion medizinischer Untersuchungen und Behandlungen in Krankenhäuser umzubenennen, um dies klarer zu machen und die Rechte der Patienten nicht zu beeinträchtigen. Wenn es stimmt, dass das Institut nur Forschungsaufgaben hat und keine medizinischen Untersuchungen und Behandlungen durchführt, dann ist es richtig, dass die Krankenkasse die Kostenübernahme für die Patienten verweigert“, sagte Professor Hoai Nam.

Für die Leistungen der Krankenkasse (Ergänzungsprodukte) werden den Kunden bei einer Behandlung im Institut für Traditionelle Medizin keine Kosten erstattet - Foto: B.MAI

Verhindern Sie Wucher, ohne die Interessen der Kunden zu beeinträchtigen

Quellen aus Tuoi Tre zufolge gab es in letzter Zeit viele Fälle von Versicherungsbetrug im Zusammenhang mit Unfallentschädigungen (Verbrennungen, Knochenbrüche usw.), Krankenhauskosten (Krankenhausgebühren) und schweren Erkrankungen.

In manchen Fällen geben Kunden vor dem Abschluss einer Versicherung ihren Gesundheitszustand nicht an oder verwenden bei Arztbesuchen falsche Namen.

Eine Umfrage des Versicherungsverbands zeigt, dass bei Lebensversicherungsunternehmen die Quote der als betrügerisch erkannten und abgelehnten Krankenversicherungsanträge zwischen 3 und 8 % liegt.

Dabei handelt es sich um Fälle, in denen die Kunden die Ergebnisse ohne Beanstandung akzeptieren. Darüber hinaus gibt es in 0,5 – 3 % der Fälle, in denen Leistungen ausgezahlt wurden, zwar Verdachtsmomente, aber keine eindeutigen Beweise.

Experten der Academy of Insurance and Financial Risk Management zufolge ist es notwendig, Wucher zu verhindern.

Man muss sich jedoch darüber im Klaren sein, dass die Geschäftemacherei nicht nur von Kunden ausgeht, sondern auch von Versicherungsvertretern und medizinischem Personal unterstützt wird. Daher müssen Unternehmen ihre internen Prozesse und Partnerteams streng kontrollieren.

Um Kunden und Agenten Sicherheit mit Versicherungen zu geben

Der Experte Ha Vu Hien, der früher stellvertretender Generaldirektor einer Lebensversicherungsgesellschaft war, sagte, dass Lebensversicherungen ein wesentliches Instrument zur Unterstützung der sozialen Sicherheit seien und Einzelpersonen und Gemeinschaften dabei helfe, finanzielle Schwierigkeiten zu überwinden, wenn Risiken einträten.

Wenn beispielsweise ein Haus abbrennt, ein Auto bei einem Unfall eine Panne hat oder der Ernährer ein gesundheitliches Problem hat, leistet die Versicherung einen Beitrag zur finanziellen Entschädigung und hilft der Familie, ihr Leben zu stabilisieren und dem Unternehmen, die Produktion schnell wieder aufzunehmen.

Darüber hinaus tragen Versicherungen auch zur Schaffung von Investitionskapital bei und fördern so den Kreislauf in der Wirtschaft.

Herr Hien sagte jedoch, dass sich die Versicherungsbranche in Vietnam nicht wie erwartet entwickelt habe. Einige Mitarbeiter hätten falsche Praktiken angewandt und das Vertrauen der Menschen beschädigt, so dass viele die Versicherungsbranche als „betrügerische“ Branche betrachteten.

Er sagte, das Kernelement einer Versicherung sei Vertrauen. Wenn dieses Vertrauen schwinde, würden nicht nur Umsatz und Gewinn des Unternehmens darunter leiden, sondern auch die Servicequalität würde sich negativ auswirken.

Viele Kunden sind heutzutage verärgert über die ungerechtfertigte Zahlungsverweigerung mancher Versicherungen. Dies verunsichert nicht nur die Kunden, sondern belastet auch die in der Branche Tätigen.

Um Verbesserungen zu erzielen, müssten Kunden laut Herrn Hien Verträge sorgfältig lesen und ihre Rechte und Pflichten klar verstehen. Versicherungsvertreter müssten transparent und umfassend beraten, während Unternehmen die Servicequalität sicherstellen und Beschwerden fair lösen müssten.

Er schlug außerdem die Gründung eines Verbandes zum Schutz der Verbraucherrechte im Finanz- und Versicherungssektor vor, um eine stärkere und objektivere Stimme zu erhalten. Dieser Verband müsse unabhängig agieren, um die Rechte der Verbraucher zu schützen und das Vertrauen in die Versicherungsbranche zu stärken.

Darüber hinaus muss die Verwaltungsbehörde die Aufsicht über die Beilegung von Beschwerden verstärken. Sie schlägt vor, Unternehmen, die die Entschädigung unangemessen verzögern oder verweigern, mit Geldstrafen oder einer vorübergehenden Betriebseinstellung zu belegen.

Gleichzeitig ist es notwendig, jährlich Informationen zu Beschwerden und zur Servicequalität von Versicherungsunternehmen öffentlich bekannt zu geben.

Quelle: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm