健康保険の支払いを停止した6件でも、依然として診察・治療費の100％を受け取る権利がある。

健康保険の支払いを停止した6件のケースでは、依然として診察・治療費の100％が支給される。（イラスト：DO THOA）

健康保険に5年間継続して加入している人は、診察・治療費の100%が支給されます。

健康保険法によると、健康保険基金が医療費の95%～100%を負担するのは一部のグループに限られ、残りのグループは80%のみを負担し、20%は自己負担となります。ただし、80%のみを負担するグループの健康保険加入者であっても、継続して5年以上健康保険に加入しているという条件を満たせば、100%の負担を受けることができます。

具体的には、健康保険法第22条第1項d項は、健康保険加入者が5年以上継続して健康保険に加入し、その年の医療費の自己負担額が基本給の6倍を超える場合、医療費の100%が補助されると規定しています。

したがって、100%の給付を受けるには、患者が5年間連続して健康保険に加入していることが第一条件となります。ただし、加入が中断されたり、健康保険の支払いが停止されたりした場合でも、継続して健康保険に加入しているとみなされる場合があります。これは、健康保険法のいくつかの条項の詳細と実施指針を定めた政府政令第188/2025/ND-CP号第18条に規定されています。

6つの特別なケース

法令188号によれば、加入者が健康保険の支払いを停止しても、引き続き5年間健康保険に加入していたとみなされ、医療検査および治療費の100％がカバーされるケースが6つあります。これには以下が含まれます。

1 つ目は、健康保険の適用が 90 日間停止されることです。

第二に、管轄当局から就労、留学、就労のために派遣された者、配偶者制度下、または両親に随伴して海外のベトナム代理店で一定期間就労する18歳未満の実子または養子については、海外での滞在期間が健康保険加入期間としてカウントされます。

3つ目は、契約に基づき海外で働く労働者、および政府機関から海外に派遣される労働者です。帰国後も引き続き健康保険に加入している場合（入国日から30日以内に加入）、出国前の健康保険加入期間が通算されます。

第4に、労働者が雇用法の規定により失業手当の請求手続きを行っている間（契約終了日から失業手当の申請書を提出する日までの期間は除く）、従前の健康保険加入期間を健康保険加入期間として算入する。

第五に、軍隊において退役、除隊、転職、退職の際に健康保険に加入するグループは、以下の3つです。

現役の軍人、職業軍人、警察に勤務する職業官、下士官、技術官、下士官、軍人として給与を受け取って暗号業務に従事する者。

陸軍に現役で勤務する下士官および兵士、警察に勤務する下士官および兵士、生活費を支給される軍事士官候補生、警察士官候補生、暗号士官候補生はベトナム国民である。

予備役将校として3か月以上訓練を受ける士官候補生は、社会保険や健康保険に加入していない。

上記3つのグループについては、勉強や軍隊、警察、主要組織での勤務期間が健康保険の加入期間としてカウントされます。

健康保険の加入期間を確定する十分な根拠がない場合、保険機関は、社会保険手帳、復員決定書、雇用終了書、履歴書、連隊級以上の部隊が発行した勤務過程証明書など、勤務過程を示す所属部隊が発行した文書のいずれかに基づいて、健康保険の加入期間を確定するものとする。