한의학연구소 치료로 인한 비보험 보상 논란

보험 계약에 엄격한 규정이 있기 때문에, 보상 처리 결과에 만족하지 못하더라도 고객은 포기하고 불평을 멈출 수밖에 없습니다.

많은 보험사들이 병원 등 의료 시설에서 치료를 받을 때 보상금을 지급하지 않고 있다 - 사진: 봉마이

계약 조건은 보험 회사에서 작성합니다. 사고 발생 시 보상이 거부될 경우, 고객은 계약 내용을 자세히 읽게 됩니다. 불만이 있더라도 계약 내용을 수락해야 합니다.

전통의학연구소에서 치료받았는데 보험 보상 거부

투오이트레 신문에 따르면, 응우옌 티 탄 타오(53세, 호치민시) 씨는 2024년에 호치민시 전통의학 연구소에 입원해 있었고, 프루덴셜에서 하루 20만 동, 총 280만 동을 병원 진료비로 받았다고 밝혔습니다.

"퇴원 후 건강이 안정적이지 않아 다시 검진을 받았고, 의사 선생님께서 추가 치료를 위해 입원시켜 주셨습니다."라고 타오 씨는 말했습니다. 두 번째 방문도 첫 번째 방문과 같은 장소에서 총 14일이 걸렸지만, 보험사는 치료비 지급을 거부했습니다.

그 이유는 호치민시 전통의학 연구소가 병원의 정의에 부합하지 않아 보험 적용을 받지 못하기 때문입니다.

프루덴셜은 이 사건에 대해 투오이 트레 신문에 답변하면서 고객 타오가 회사와 체결한 건강 보험 상품 약관에 따르면 정신병원/기관, 전통의학 병원/기관, 나병병원/기관은 병원에 포함되지 않는다고 설명했습니다. 이러한 시설이 독립적으로 운영되는지 또는 병원과 제휴되어 있는지는 중요하지 않습니다.

따라서 "전통의학 병원/연구소"는 전통의학, 전통의학에 따라 진료하고 치료하는 병원/연구소/시설/단체(예: 군 전통의학 연구소, 공안부 전통의학 병원, 중앙 전통의학 병원, 뚜에띤 병원, 호치민시 전통의학 연구소, 꽝응아이 전통의학 병원)를 의미하며, 이는 모두 보험 상품에서 제외됩니다.

첫 번째 지급 사유에 대해 회사 측은 실수가 있었다고 밝혔지만, 아직 고객에게서 돈을 돌려받지 못했다.

실제로 프루덴셜 보험회사뿐만 아니라 다른 많은 보험회사도 고객이 전통의학연구소에서 건강검진과 치료를 받을 경우 혜택을 제외합니다.

예를 들어, 고객인 호앙롱(호치민시 푸년구)은 "매뉴라이프 - 사랑하는 가족" 보험에 가입한 후 2023년에 뇌졸중을 앓아 한쪽이 마비되어 더 이상 살 수 없게 되었습니다.

한동안 불만을 제기한 후, 보험 회사는 롱 씨에게 3억 VND의 보상금을 지불하기로 합의했습니다.

그의 보험 계약에는 의료 혜택(병원비 포함)이 포함되어 있었습니다. 그러나 보험사는 호찌민시 보건부 산하 전통의학연구소에서 받은 입원 치료 관련 비용을 보상하지 않았습니다.

전통의학연구소가 제공한 문서에 따르면, 롱 씨는 두개내출혈 진단을 받았습니다.

병원의 치료 방법은 현대의학(재활-물리치료, 혈압안정화, 혈당안정화...)과 전통의학(기를 보양하고, 기순환을 촉진하고, 간과 신장의 음을 보양하는 것)을 결합한 것입니다.

조사 결과, 보험사의 지급 거부 결정은 서명된 계약서를 바탕으로 정당한 것으로 드러났습니다. 그러나 고객들은 여전히 ​​이 규정과 관련하여 많은 우려를 표하고 있습니다.

이름은 다르지만 병원과 성격은 똑같다

의학적 관점에서, 투오이트레 신문과의 인터뷰에서 보건부 검진 및 치료 관리국의 응우옌 트롱 코아 부국장은 연구소의 기능은 병원과 비슷하다고 말했습니다. 둘 다 보건부로부터 병원 형태로 검진 및 치료를 운영할 수 있는 허가를 받았기 때문입니다.

예를 들어, 호치민시의 심장연구소와 전통의학연구소는 모두 병원 운영 허가를 받았으며, 환자 치료용 병상을 갖추고 있습니다. 하지만 과학 연구와 질병 예방 및 관리에 중점을 둔 호치민시의 파스퇴르 연구소에는 병상이 없습니다.

"연구소의 이름은 의료 시설의 이름을 그대로 따서 지었지만, 순수한 연구 기관은 아닙니다. 연구소가 운영 허가를 받으면 사실상 병원과 같은 역할을 하게 됩니다."라고 코아 씨는 설명했습니다.

고객이 호치민시 전통의학 연구소에 입원한 후 생명보험 회사가 계약에 따라 병원비만 지불한다는 이유로 고객에게 보험금 지급을 거부하자, 코아 씨는 생명보험 회사의 태도가 잘못되었고, 문제의 본질을 이해하지 못했으며, 환자의 권리를 침해했다고 주장했습니다.

호치민시 의약대학 흉부 및 심혈관외과 전 부학과장인 응우옌 호아이 남(Nguyen Hoai Nam) 조교수는 행정 시스템에 따르면 병원과 진료소(일반 및 전문)만 있다고 말했습니다.

일반적으로 허가받은 기관은 병원과 유사하지만, 이름만 다릅니다. 연구만 하고 환자 진료 기능은 없는 기관도 있습니다.

호아이 남 부교수는 "진료 및 치료 기능을 하는 기관의 명칭을 병원으로 변경하여 환자의 권리를 침해하지 않고 명확하게 해야 합니다. 만약 해당 기관이 연구 기능만 수행하고 진료 및 치료는 수행하지 않는다면, 보험사가 환자 진료비를 지급하지 않는 것이 옳습니다."라고 말했습니다.

전통의학연구소에서 치료를 받는 고객은 건강보험 혜택(보충 상품)에 대한 보상을 받지 못합니다. - 사진: B.MAI

폭리를 방지하되 고객의 이익을 해치지 마십시오.

투오이트레(Tuoi Tre) 소식통에 따르면, 최근 사고 보상 혜택(화상, 골절 등), 입원 혜택(병원비), 중증 질환 관련 보험 사기 사례가 많이 발생하고 있다고 합니다.

어떤 경우에는 고객이 보험을 구매하기 전에 건강 상태를 밝히지 않거나 의사를 만날 때 가짜 이름을 사용하기도 합니다.

보험협회의 조사에 따르면, 생명보험 회사에서 건강보험 청구 신청 중 사기로 적발되어 거부되는 비율은 3~8%에 달합니다.

이는 고객이 불만 없이 결과를 수용하는 사례입니다. 또한, 보험금을 지급받은 사례 중 0.5~3%는 의심스러운 징후가 있지만 명확한 증거가 부족합니다.

보험 및 금융 위험 관리 아카데미의 전문가에 따르면, 폭리를 방지하는 것이 필요합니다.

하지만 폭리 행위는 고객뿐만 아니라 보험 설계사와 의료진의 도움도 받는다는 점을 인식해야 합니다. 따라서 기업은 내부 프로세스와 파트너 팀을 엄격하게 관리해야 합니다.

고객과 대리점에게 보험으로 마음의 평화를 제공합니다.

생명보험 회사의 부사장이었던 전문가 하 부 히엔은 생명보험이 사회 보장을 뒷받침하는 필수적인 도구이며, 위험이 발생했을 때 개인과 지역 사회가 재정적 어려움을 극복하는 데 도움이 된다고 말했습니다.

예를 들어, 집이 불타거나, 사고로 차가 고장나거나, 가장이 건강 문제를 겪을 때 보험은 재정적 보상의 역할을 하며, 이를 통해 가족의 생활을 안정시키고 사업이 신속하게 생산량을 회복하는 데 도움이 됩니다.

또한 보험은 투자 자본을 창출하고 경제의 순환을 촉진하는 데에도 기여합니다.

그러나 히엔 씨는 베트남의 보험 산업이 예상대로 발전하지 못했다고 말했습니다. 일부 직원들이 잘못된 관행을 운영하여 사람들의 신뢰를 훼손했고, 많은 사람들이 보험을 "사기" 산업으로 여기게 되었다고 덧붙였습니다.

그는 보험의 핵심 요소는 신뢰라고 말하며, 신뢰가 약해지면 회사의 매출과 이익이 감소할 뿐만 아니라 서비스 품질에도 부정적인 영향을 미친다고 말했습니다.

요즘 많은 고객들이 일부 보험사의 부당한 지급 거부에 불만을 품고 있습니다. 이는 고객뿐만 아니라 보험업계 종사자들에게도 불안감을 안겨줍니다.

히엔 씨에 따르면, 개선을 위해서는 고객이 계약서를 주의 깊게 읽고 자신의 권리와 의무를 명확히 이해해야 합니다. 보험 설계사는 투명하고 완전한 상담을 제공해야 하며, 기업은 서비스 품질을 보장하고 불만 사항을 공정하게 해결해야 합니다.

그는 또한 금융 및 보험 부문에서 소비자 권익 보호를 전담하는 협회 설립을 제안했습니다. 협회는 더욱 강력하고 객관적인 목소리를 낼 수 있도록 독립적으로 운영되어야 합니다. 협회는 소비자 권익을 보호하고 보험 업계에 대한 신뢰를 강화하기 위해 독립적으로 운영되어야 합니다.

또한, 관리기관은 민원 처리에 대한 감독을 강화해야 합니다. 부당하게 보상을 지연하거나 거부하는 사업체에 대해 벌금을 부과하거나 영업을 일시 중단하는 방안을 제안합니다.

동시에 보험회사의 불만사항 및 서비스 품질에 대한 정보를 매년 대중에 공개할 필요가 있습니다.

출처: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm