보험 보상의 '느림' 방지 - 3부: 에이전트는 파일을 '담그고', 고객은 지쳐 기다린다

침상에 누워 있는 아내를 위해 보험금 청구를 하기로 결정했을 때, 가족은 보험 설계사가 회사에 제출하지 않고 5년 동안 서류를 보관해 왔다는 사실을 알고 놀랐습니다.

고객은 수년간 뇌졸중과 마비로 고통받은 후 가족과 함께 건강 검진을 받았습니다. - 사진: BONG MAI

아내가 마비되어 침상에 누워 있을 때 보험금을 받지 못하자, 고객 가족은 전문가의 안내에 따라 아내를 대신하여 보험금 청구 절차를 진행하기로 했고, 보험 설계사가 5년 동안 관련 서류를 보관하고 회사에 제출하지 않았다는 사실을 알고 놀랐습니다.

고객이 침상에 누워 있는 5년 동안에는 고객의 가족은 여전히 ​​일반 보험료를 지불해야 한다는 점을 언급하는 것이 좋습니다.

보험금 청구를 검토한 결과, 보험사는 고객 가족이 지난 5년간 납부한 보험료를 환불해 줄 것을 거부했습니다.

대리인은 5년 동안 파일을 보관했으며 보험 회사에 제출하지 않았습니다.

이른 아침, 호치민시 5구에 있는 응우옌 짜이 병원의 붐비는 군중들 사이를 오가며 홍 씨는 의료 기록 뭉치를 들고 있었습니다. 그의 아내는 며느리에게 밀려 휠체어를 타고 그 옆을 지나가며 장애율 평가 절차를 요청했습니다.

홍 씨는 아내가 병원에 ​​가서 도움을 요청했을 때를 이야기하며, 아내가 5년 전에 뇌졸중을 앓았다고 말했습니다. 왼쪽 몸이 마비되고, 침대에 누워 지내야 했으며, 기억력도 상실하고, 입이 비뚤어졌고, 혈당도 높았습니다.

당시 가족은 황 안(Hoang Anh)이라는 보험 설계사에게 환자의 상태를 보고했습니다. 황 안은 방문하여 환자의 모든 진료 기록을 집으로 가져갔습니다. 얼마 후, 보험 설계사는 환자가 뇌졸중을 앓았으며 보험 적용이 불가능하다고 통보했습니다.

오랜 세월 고생 끝에 홍 씨는 전문가의 도움을 받아 최근 아내를 위해 손해배상 청구를 하기로 결심했습니다. 그런데 이 시점에서 홍 씨는 해당 기관이 5년 동안 회사에 제출하지 않고 서류를 보관해 왔다는 사실에 충격을 받았습니다.

기자가 수집한 자료에 따르면, 홍 씨는 보험 설계사와의 대화에서 아내가 처음 아플 때 진료기록을 모아서 주었는데, 설계사는 왜 보험회사에 제출하지 않았냐고 물었다.

담당자가 이렇게 설명했습니다. "제가 보냈는데, 귀사 상품이 중증 질환(...)을 보장하지 않아서 결제하지 않았습니다. 즉, "평생 안심" 상품만 구매했다는 뜻입니다." 담당자가 부재 중이니 나중에 전화하겠다고 하면서 대화가 끝났습니다.

또 다른 대화에서 그와 그의 딸은 고객의 의료 기록이 회사로 "반송"되지 않은 이유를 물었습니다. 상담원은 조사하고 "위에서 질문한" 대로 여러 가지 이유를 제시했는데, 그 이유는 고객이 추가 상품인 건강 보험에 가입하지 않았기 때문이었습니다.

"이리저리 왔다 갔다 해야 하고, 건강 검진도 해야 하고, 온갖 일들이 다 필요하죠." 보험 설계사가 말하더니 다시 확인했다. "제가 할 수만 있다면 당신을 위해서라도 했을 겁니다. 회사 돈이잖아요." 보험 설계사는 덧붙였다. "여기서는 그런 사고가 너무 많았거든요."

고객들은 보험 청구에 어려움을 겪고 있습니다.

보험 판매 담당자는 "위험이 발생하고 보험금을 받지 못할 때까지" 책임을 지고, 고객이 사망하고 가족이 보험금을 신속하게 받은 사례를 예로 들며, "그 이후로 함께 살아왔습니다"라고 말하며 홍 씨와 그의 가족에게 자신을 믿어 달라고 부탁했습니다.

"보험 판매원과 그 부인은 친구 사이일 뿐, 지식도 부족하고 직업에 대한 지식도 부족합니다. 판매원의 말을 받아들여야 했지만, 속으로는 몹시 분했습니다. 병상에 누워 있으면서 보상도 못 받고 보험료까지 계속 내야 하니 어떻게 참을 수 있겠습니까? 너무 화가 났습니다!" 홍 씨는 분개했습니다.

수년간의 치료 끝에 2024년 초, 아내가 점차 회복되면서 행운이 찾아왔습니다. 얼굴도 조금 더 밝아졌습니다. 하지만 아내는 여전히 몸이 약했고, 휠체어를 사용해야 했으며, 소변을 볼 때는 기저귀를 차야 했고, 사랑하는 사람들을 자주 잊어야 했습니다.

투오이트레 신문이 이 사건을 보도한 후, 프루덴셜 보험사는 홍 씨에게 아내의 건강 검진을 위한 의뢰서를 발급했습니다. 사고 발생 5년 후인 2024년 11월 말, 건강 검진 기관은 고객이 82%의 신체 상해를 입어 영구 완전 장애 급여 수급 조건을 충족한다고 판단했습니다.

프루덴셜은 2024년 12월 중순 투오이트레 신문에 답변하며 건강 검진 결과를 토대로 고객에게 영구 전면 장애 혜택(1억 동)을 지급하기로 합의했다고 밝혔습니다.

최근 대화에서 보험 설계사는 홍 씨의 아내를 "친누나", "혈족"처럼 여긴다고 말했습니다.

이 사람은 "제 실수는 진료 기록을 제출하지 않은 것이었습니다. 제가 잘못했고, 제 실수를 인정합니다."라고 시인했습니다. 보험 설계사는 문제를 신속하고 원활하게 해결하여 설날을 기념하고 싶다고 말했습니다. 전기 회사에서 계속 전화를 걸어오면 사업 운영이 어려울 것이라고 했습니다.

보험 설계사가 5년 전에 서류를 받았지만 회사에 제출하지 않아 고객의 권리가 침해되었다는 불만에 대해, 프루덴셜은 투오이트레 신문과의 인터뷰에서 "회사는 불만을 접수했으며, 전문 부서들이 협력하여 문제를 해결하기 위해 노력하고 있습니다. 고객을 중심에 두고 법규를 준수한다는 모토를 따르고 있습니다."라고 밝혔습니다.

홍 씨는 뇌졸중으로 수년간 마비 증세를 보였던 아내를 위해 보험금 청구 절차를 밟았습니다. - 사진: 봉마이

중개인이 실수를 하면 사업체가 책임을 져야 합니다.

2022년 보험사업법 제128조에 따르면, 보험대리인이 계약을 위반하여 고객의 합법적인 권리와 이익을 침해한 경우에도 보험회사는 여전히 보험대리인이 마련한 보험계약에 따라 약정한 의무를 이행할 책임을 져야 합니다.

제129조에 따르면, 보험대리인은 보험회사가 보험대리인의 위반행위로 인해 고객에게 보상한 금액을 보험회사에 상환할 책임이 있습니다.

장기 마비 환자, 보험사 추가 증거 요구

사건이 발생한 지 5년 만에 프루덴셜은 공식적으로 홍 씨의 아내(호치민시)에게 1억 VND의 보험금을 지급하기로 결정했습니다.

하지만 고객은 2019년 중반부터 뇌졸중을 앓았기 때문에 회사에 지난 5년간 납부한 보험료 5,000만 VND와 이에 대한 이자를 반환해 달라고 요청했습니다.

이 환불 문제와 관련하여, 프루덴셜은 논의 과정에서 고객과 그 가족이 고객이 2019년부터 심하게 마비(침상에 누워 있음)되었다고 진술했다고 밝혔습니다.

하지만 지금까지 프루덴셜은 평가 결과(위의 지급 결정 포함) 외에 2019년 6월 7일에 추출한 의료 기록 요약만 받았을 뿐, 여기에는 퇴원 당시 고객의 부상 상태(마비 정도나 장애율)에 대한 설명이 없습니다.

따라서 회사는 고객이 2019년 통낫 병원의 보다 자세한 진료 기록을 제출한 후, 파일/요청 검토에 대해 통지할 것입니다. 한편, 회사는 "보험금 지급 원칙에 따라 고객의 정당한 권리를 보장하기 위해 추가 평가를 위해 고객의 부상에 대한 진료 기록에 대한 보다 자세한 정보를 수집하기 위해 노력할 것입니다."

기자가 받은 진료기록 요약(2019년 6월 7일)에 따르면, 병원은 질병 경과 및 임상적 발전 요약 부분에서 다음과 같이 기술했습니다. 64세 여성 환자로, 말하기 어려움, 좌측 반신마비, 입이 삐뚤어짐, 높은 혈당 변동을 동반한 갑작스러운 반신마비로 입원했습니다.

진단적 준임상 검사 결과 요약: 우심실 경색, 우전대뇌동맥 A2 구역 폐쇄. 치료 방향: 투약 종료 후 재검사, 물리 치료.

에이전트가 자신의 주머니에서 보험료를 환불하고 싶어합니다.

최근 대화에서 고객의 딸은 회사가 수수료(뇌졸중과 반신마비 이후 지불한 5,000만 VND, 이자 제외)를 환불하지 않은 이유가 직원이 회사에 어머니의 건강이 좋다고 말했기 때문인지 의문을 제기했습니다.

아들은 어머니가 수년간 마비 증세를 보였으며, 오랜 치료 끝에 "이제 좀 나아졌다"고 강조했습니다. 보험 설계사는 회사가 지난 5년간 납부한 보험료를 환불하지 않은 것은 어머니의 말 때문이 아니라 계약 조건 때문이라고 설명했습니다.

2024년 12월, 보험 설계사는 보상 요구, 즉 본인 자금으로 5천만 동(VND)을 갚겠다는 의사를 밝혔습니다. 그러나 홍 씨 가족은 외부 자금을 받는 것을 원하지 않았고, 회사로부터 돈을 받는 공식적인 방법만 원했습니다.

출처: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm