円盤状の装置が手術後18ヶ月間妊婦の腹部に残される

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上記の稀な事件は、ニュージーランドの首都オークランド市で20歳以上の妊婦に発生しました。ガーディアン紙によると、この事件はニュージーランド保健障害担当コミッショナーのモラグ・マクドウェル氏が9月4日に発表した調査報告書で詳述されています。

女性は2020年にオークランド市立病院で帝王切開手術を受けた。しかし、アレクシス開創器と呼ばれる器具が腹部に残されたままだった。

調査報告書によると、帝王切開後、手術創を拡張・閉鎖するために使用された器具が腹部に残されていた。17センチの切開創を閉鎖するために設計された、プレートほどの大きさの極めて大きな器具は、X線検査では検出されなかった。

このため、女性はCTスキャン中に偶然この装置が発見されるまで、持続的な腹痛に悩まされていました。最初の手術と数回の通院から約18か月後の2021年になって、ようやくこの装置を除去する手術を受けました。

報告書によると、2020年の手術には外科医、助産師、麻酔科医、看護師など計11人の医療スタッフが関与していた。しかし、上記の器具の数が実際よりも少なくカウントされていた。報告書は、この事例は同じ地域で発生した別の事例と類似していると指摘し、医療機器のカウントに関する方針の見直しを勧告した。

オークランド市立病院を管理するオークランド地域公衆衛生局は当初、不正行為を否定しましたが、後に患者に起こったこと、そして母親とその家族に与えた影響について謝罪しました。この事件は調査され、同様の事件を未然に防ぐためのシステムとプロセスの改善が行われました。

マクドウェル委員は、手術に関わった者は皆、この出来事を心から憂慮し、深く反省していると述べた。また、保健当局の当初の声明を厳しく批判し、手術器具を体内に残すことは期待される医療水準を満たしていないと結論付けるのは容易だったと述べた。

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