Verbesserung der digitalen Transformation bei der Beurteilung von Krankenversicherungen

Zum Aufbau und zur Implementierung des Krankenversicherungsbewertungsinformationssystems

Im Jahr 2017 umfasste das Informationssystem zur Krankenversicherungsbewertung mit anfänglichem Design gemäß den Geschäftsanforderungen zwei Komponenten: Empfangsportal und Krankenversicherungsbewertungssoftware.

- Das Empfangsportal wird vom IT-Zentrum verwaltet und verbindet Daten mit 12.380 medizinischen Einrichtungen von der Gemeinde- bis zur zentralen Ebene.

- Die Software zur Krankenversicherungsbewertung bietet Funktionen für 11 Vorgänge des Bewertungsprozesses.

Informationsportal zur Krankenversicherungsbewertung.

Von 2018 bis heute wird das System kontinuierlich weiterentwickelt, vervollständigt und mit zusätzlichen Funktionen und Merkmalen ausgestattet, um die Effizienz und Effektivität der Bewertungsarbeit im Bereich der Krankenversicherung zu verbessern, die Krankenversicherung streng und effektiv zu kontrollieren und Missbrauch und Wucher seitens der Krankenversicherung umgehend zu erkennen und zu verhindern.

Das Datenempfangsportal hat die Funktionen zur Ausgabe temporärer Krankenversicherungskartencodes angepasst und die Funktion zur Ausgabe von Sozialversicherungsurlaubsbescheinigungen, die Funktion zur Überprüfung der Logik von Zahlungsanforderungsdaten, die Funktion für medizinische Untersuchungs- und Behandlungseinrichtungen zur Authentifizierung elektronischer Daten, die Funktion zum Nachschlagen von Krankenversicherungskarteninformationen anhand des Sozialversicherungscodes, die VssID-Anwendung, die VNEID/CCCD-Anwendung mit Chip sowie die Funktion zum Anfordern temporärer Codes für medizinische Versorgung hinzugefügt.

Die Krankenkassen-Begutachtungssoftware wurde in den Jahren 2020 und 2021 angepasst und um Funktionen und Formulare für die Abrechnung von Krankenkassenausgaben ergänzt, aktualisiert mit neuen Regeln für die Beurteilung von Zahlungsanforderungsdaten, Regeln für Checklisten, die Prüfung von Krankenkassenverträgen, die Mitteilung von Beurteilungsergebnissen und die Integration digitaler Signaturen in Geschäftsberichte.

Stellen Sie eine Verbindung mit der TST-Software her, um Erstregistrierungsthemen auf allen Ebenen zu aktualisieren und zu verfolgen, verbinden Sie Daten mit einer zentralen Buchhaltungssoftware, um Vorschüsse und Zahlungen für die Krankenversicherung in jeder Gesundheitseinrichtung zu verwalten, verbinden Sie Berichte mit der Settlement Appraisal-Software, um ab 2020 eine Settlement-Bewertung auf zentraler Ebene durchzuführen, und nutzen Sie die Funktion zur Genehmigung temporärer Codes für medizinische Versorgung auf Provinz- und zentraler Ebene (die aktuelle Bewertungssoftware verfügt über 230 Funktionen mit mehr als 300 Bewertungsregeln).

Die Krankenversicherungsüberwachungssoftware wurde um zusätzliche Funktionen, Karten und Diagramme ergänzt. Die Karten- und Diagrammanzeige ist insbesondere mit den Berechnungstabellen der Quotenfonds auf nationaler und provinzieller Ebene sowie der Quotenfonds für medizinische Untersuchungen und Behandlungseinrichtungen integriert. Dies hilft den Sozialversicherungsagenturen auf Provinzebene, die Berechnungsmethode der Fonds sowie die allgemeinen Indextabellen auf nationaler und regionaler Ebene klar zu verstehen, was die Überwachung und den Vergleich vor Ort erleichtert.

Die Arzneimittelverwaltungssoftware wird mit den folgenden Funktionen bereitgestellt: Analyse der Verwendung von Arzneimittelgruppen, Wirkstoffen und einzelnen Produkten; Analyse von ABC/VEN (Korrelation zwischen jährlichem Arzneimittelverbrauch und Kosten zur Identifizierung von Arzneimitteln, die einen großen Anteil der Krankenversicherungsfonds ausmachen) und DDD (Korrelation zwischen jährlichem Arzneimittelverbrauch und Kosten zur Identifizierung von Arzneimitteln, die einen großen Anteil der Krankenversicherungsfonds ausmachen); Überwachung der Verwendung von Arzneimitteln bei zentralisierten Ausschreibungen auf nationaler Ebene und bei lokalen Ausschreibungen, Unterstützung der Entwicklung von Ausschreibungsplänen und Überwachung der Verwaltung von Arzneimittelversorgung, -verwendung und -zahlung auf zentraler Ebene.

Erzielte Ergebnisse:

Nach der Inbetriebnahme hat das System die Daten zwischen der Sozialversicherungsagentur und fast 13.000 Krankenversicherungseinrichtungen im ganzen Land verbunden, die Qualität der Datenverbindung wurde deutlich verbessert und gesteigert.

Durch die Entwicklung von Beurteilungsthemen und die Durchführung themenbezogener Beurteilungen können die Sozialversicherungen der Länder Fälle von rechtswidrigen Zahlungen an die Krankenkassen zurückfordern.

Die Informationen werden regelmäßig aktualisiert und im System transparent veröffentlicht. So können die lokalen Sozialversicherungsbehörden Veränderungen und Entwicklungen zwischen den einzelnen Perioden und Monaten schnell erkennen und sich umgehend mit den medizinischen Einrichtungen abstimmen, um die effektive Nutzung der Krankenkassenmittel zu gewährleisten. Viele medizinische Einrichtungen haben positive Änderungen bei den Behandlungsindikationen vorgenommen und so zur Reduzierung unnötiger Ausgaben beigetragen.

Bei der Politikentwicklung ist die Krankenversicherungsdatenbank zur wichtigsten Informationsquelle geworden, um Auswirkungen zu bewerten und Richtlinien anzupassen, neue Zahlungsmethoden der Krankenversicherung nach Quoten und Diagnosegruppen zu entwickeln und neue Medikamente und Technologien für das Leistungspaket der Krankenversicherung zu bewerten und auszuwählen.

Auswirkungen der digitalen Transformation auf die Krankenversicherungsbewertung

Für Kassenpatienten:

Die Wartezeiten für medizinische Untersuchungen und Behandlungen werden deutlich verkürzt. Informationen zu Krankenversicherungskarten werden online abgerufen und direkt in die Software zur medizinischen Untersuchungs- und Behandlungsverwaltung der medizinischen Einrichtung übernommen. Fälle einer Kartenverlängerung und Bedingungen für die Befreiung von der Zuzahlung werden sofort aktualisiert, damit die Patienten während ihres Krankenhausaufenthalts die vollen Leistungen der medizinischen Untersuchung und Behandlung in Anspruch nehmen können.

Patienten können Informationen zu Behandlungskosten, in Anspruch genommenen Leistungen und Transparenz der Krankenversicherungsleistungen abrufen und gleichzeitig die Rolle der Krankenversicherten bei der Kontrolle der Verwendung der Krankenkassenmittel stärken.

Für medizinische Einrichtungen:

Aktualisieren Sie die Informationen auf Krankenversicherungskarten präzise und zeitnah und begrenzen Sie so Fehler beim Erstellen von Krankenakten und beim Anfordern von Krankenversicherungszahlungen.

Verfolgen Sie die medizinische Untersuchung und den Behandlungsverlauf, praktisch für medizinische Untersuchungen und Diagnosen.

Der Austausch klinischer und Behandlungsergebnisse zwischen medizinischen Einrichtungen trägt dazu bei, unnötige Wiederholungsrezepte zu vermeiden.

Verhindern Sie den Missbrauch von Krankenversicherungskarten für medizinische Untersuchungen und Behandlungen in vielen medizinischen Einrichtungen.

Überwachen Sie aktiv die Verwendung der Mittel für medizinische Untersuchungen und Behandlungen auf der Station und passen Sie unangemessene Ausgaben proaktiv an.

Für Sozialversicherungsträger und Verwaltungsbehörden:

Ändern Sie die Bewertungsmethode grundlegend, verbessern Sie die Effizienz und Effektivität der Krankenversicherungsbewertung und verkürzen Sie die Bewertungszeit der Krankenversicherungsbehandlungskosten.

Erkennen Sie illegale Zahlungsaufforderungen umgehend und stimmen Sie sich umgehend mit medizinischen Einrichtungen ab, um die Wirksamkeit der Kontrolle der Verwendung von Krankenkassenmitteln zu überprüfen, anzupassen und zu verbessern.

Erkennen und verhindern Sie rechtzeitig Wucher und Missbrauch von Krankenkassen. Die Ergebnisse der automatischen und proaktiven Bewertung im Jahr 2017 zeigten, dass 100 % der elektronischen Aufzeichnungen hinsichtlich der Informationen zu Krankenversicherungsteilnehmern, Leistungsniveaus, Ansprüchen und festgelegten Regeln zu Bedingungen und Zahlungsniveaus für Medikamente, technische Dienstleistungen und medizinische Versorgung kontrolliert wurden.

Es gibt eine landesweite zentrale Datenbank mit spezifischen Informationen, die der Verwaltung und dem Betrieb des Krankenversicherungsfonds sowie der zeitnahen Bewertung, Anpassungsempfehlung und Entwicklung von Krankenversicherungspolicen dienen.

Erkenntnisse

Mit den oben genannten Erfolgen hat die vietnamesische Sozialversicherung die Anforderung „Vor 2018 die Verbindung des IT-Softwaresystems zwischen den Sozialversicherungsbehörden und den Einrichtungen für medizinische Untersuchungen und Behandlungen abschließen, um die Verwaltungsabläufe bei medizinischen Untersuchungen und Behandlungen zu verbessern und die Effizienz der Krankenversicherungsbewertung, -verwaltung und -verwendung zu steigern“ erfolgreich umgesetzt. Diese Anforderung wurde von der Nationalversammlung in Klausel 4, Artikel 2 der Resolution Nr. 68/2013/QH13 vom 29. November 2013 der Nationalversammlung und in der Resolution Nr. 36a/NQ-CP vom 14. Oktober 2015 der Regierung zur elektronischen Behördenverwaltung festgelegt.

Verbessern Sie die digitale Transformation bei der Beurteilung von Krankenversicherungen.

Um die Anweisungen der Regierung in der Resolution Nr. 50/NQ-CP vom 17. April 2020 sowie die Programme und Pläne zur Umsetzung der digitalen Transformation der vietnamesischen Sozialversicherung wirksam umzusetzen, müssen die mit der Durchführung der digitalen Transformation beauftragten Einheiten proaktiv spezifische Aktionsprogramme entwickeln und Aufgaben und Schlüssellösungen für die Umsetzung festlegen, wie beispielsweise:

- Beratung der Branchenführer bei der Umsetzung von Vorschriften, Prozessen und Anweisungen zu Fachwissen und Beruf im Bereich der IT-Anwendung;

- Beschleunigung der Digitalisierung, Aktualisierung und Standardisierung aller relevanten Datendatenbanken;

- Priorisieren Sie die wichtigsten Aufgaben im digitalen Transformationsprozess.

- Gute Koordination mit spezialisierten Einheiten, um die IT-Infrastruktur, Sicherheit und Informationssicherheit während der Implementierung zu gewährleisten;

- Schulung, Förderung von Fachwissen und Qualifikationen, Entdeckung talentierter Kerne im Dienste der digitalen Transformation;

- Innovation, Kreativität und die Anwendung von Wissenschaft und Technologie bei jedem Beamten fördern.

Quelle: https://www.congluan.vn/nang-cao-cong-tac-chuyen-doi-so-trong-hoat-dong-giam-dinh-bhyt-post277419.html