保険金支払いの「遅延」を防ぐ - パート3：代理店が書類を「吸い上げ」、顧客はうんざりして待つ

寝たきりの妻のために保険金を請求しようとしたとき、家族は保険代理店が書類を会社に提出せずに5年間保管していたことを知って驚いた。

Ngăn 'chây ì' bồi thường bảo hiểm - Kỳ 3: Đại lý “ngâm” hồ sơ, khách mòn mỏi chờ - Ảnh 1. — 長年脳卒中と麻痺に悩まされてきたこのお客様は、家族に連れられて健康診断を受けに来ました。 - 写真：BONG MAI

奥様が麻痺し寝たきりになった際に保険金が支払われなかったため、専門家の指導を受け、ご家族が奥様のために保険金請求手続きをしようとしたところ、保険代理店が5年間も書類を保管し、会社に提出していなかったことがわかり、驚きました。

なお、お客様が寝たきり状態が 5 年間続く間は、お客様の家族は通常の保険料を支払う必要があります。

保険金請求を審査したところ、保険会社は顧客の家族が過去5年間に支払った保険料の返金を拒否しました。

代理店はファイルを5年間保管していたが、保険会社に提出しなかった

早朝、グエンチャイ病院（ホーチミン市5区）の混雑した人混みに押し合いへし合いしながら、ホンさんは医療記録の束を手に、車椅子に乗った妻を隣の義理の娘に押してもらい、障害等級を判定する手続きを求めた。

洪さんは奥様が医師の診察を受けるために部屋に入った時のことを私たちに話してくれました。奥様は5年前に脳卒中を患い、左半身麻痺、寝たきり、記憶障害、口角の歪み、そして高血糖に悩まされていたそうです。

当時、家族はホアン・アンという保険代理店に患者の状態を報告しました。彼は面会に来て、患者の医療記録をすべて持ち帰りました。しばらくして、保険代理店は患者が脳卒中を起こしており、保険は適用されないと伝えました。

長年の苦悩の後、専門家の指導を受け、洪さんは最近、妻のために損害賠償請求をすることを決意しました。しかし、その際に、代理店が5年間も書類を会社に提出せずに保管していたことを知り、洪さんは衝撃を受けました。

記者が収集したデータによると、保険代理店との会話の中で、洪氏は妻が初めて病気になった際に医療記録を集めて渡したのに、なぜ代理店はそれを保険会社に提出しなかったのかと疑問を呈した。

担当者はこう説明した。「私が送ったのですが、あなたの保険は重篤な病気をカバーしていなかったので、支払いはしませんでした。つまり、『生涯安心』しか購入しなかったということです」。担当者は外出中で、後で連絡すると言って会話は終了した。

別の会話では、彼と娘さんは顧客の医療記録がなぜ会社に「プッシュ」されないのかと尋ねました。担当者は、顧客が追加商品である医療保険を購入しなかったため、調査した上で「上記で尋ねた」多くの理由を挙げました。

「何度も往復したり、健康診断を受けたり、いろいろと手間がかかります」と保険代理店は言い、それから断言した。「もし私にできるなら、あなたのためにやりますよ。これは会社のお金ですから」。保険セールスマンは「ここでは本当にたくさんのケースがあります」と付け加えた。

顧客は保険金請求に苦労している

保険販売員は、「リスクが発生し、保険金が支払われなくなるまでは」責任を取ると述べ、顧客が死亡し、遺族が迅速に保険金を受け取った事例を挙げた。「それ以来、私たちは共に生きてきました」と、保険販売員は関係を肯定し、ホン氏と遺族に信頼を求めた。

「保険のセールスウーマンと奥さんは友人同士で、知識も仕事にも疎く、弱者でした。セールスウーマンの言うことを鵜呑みにするしかありませんでしたが、心の中では強い憤りを感じていました。病気で寝たきりなのに、補償金ももらえないどころか、保険料を払い続けなければならない。どうしたら耐えられるというのか。本当に腹が立ちました！」と洪さんは憤慨した。

長年の治療を経て、2024年初頭、幸運が訪れました。妻は徐々に回復し、顔もいくらか意識がはっきりしてきたのです。しかし、依然として衰弱は続いており、車椅子を使い、排尿にはおむつを着けなければならず、愛する人のことを忘れてしまうこともしばしばでした。

トゥイチェ新聞が事件を報道した後、プルデンシャル保険会社はホン氏に対し、妻を診察に連れて行くよう紹介状を発行しました。事件から5年後の2024年11月末、診察機関は顧客の身体障害の程度が82%であり、永久全額障害給付金の受給条件を満たしていると判定しました。

プルデンシャルは2024年12月中旬、トイチェー紙の取材に対し、健康診断の結果に基づき、顧客に永久全額障害給付金（1億ドン）を支払うことに同意したと述べた。

最近の会話の中で、保険代理店の担当者はホン氏の妻を「本当の妹」であり「血の繋がった親戚」のように思っていると語った。

この人物は、「医療記録を提出しなかったのは私のミスでした。私は間違っていました。自分のミスを認めます」と認めた。保険代理店は、テトを祝えるよう、問題を速やかに円滑に解決し「片付けたい」と希望を述べた。電力会社が何度も電話をかけてきたら、取引は困難になるだろう。

保険代理店が5年前に書類を受け取ったが会社に提出しなかったため顧客の権利が損なわれたという苦情に関して、プルデンシャルはトゥイチェ紙に対し、「当社は苦情を受けており、専門部門が顧客中心主義と法律規定遵守の精神で解決に向けて連携している」と述べた。

Ngăn 'chây ì' bồi thường bảo hiểm - Kỳ 3: Đại lý “ngâm” hồ sơ, khách mòn mỏi chờ - Ảnh 2. — ホンさんは、脳卒中を患い、長年麻痺状態にあった妻のために保険金を請求する手続きを行った - 写真：ボン・マイ

エージェントがミスをした場合、責任は企業側にあります。

2022年保険業法第128条に基づき、代理店が契約に違反し、顧客の正当な権利と利益に損害を与えた場合でも、保険会社は代理店が締結した保険契約で合意された義務を履行する責任を負わなければなりません。

第129条によれば、代理店は、その違反行為により保険会社が顧客に賠償した金額を保険会社に償還する責任を負います。

長期麻痺患者、保険会社はさらなる証拠を要求

事件から5年を経て、プルデンシャルはホン氏の妻（ホーチミン市）に1億ドンの保険金を支払うことを正式に決定した。

しかし、顧客は2019年半ばから脳卒中を患っているため、過去5年間に支払った保険料5000万ドンと、その支払いに発生した利息を返還するよう会社に要求した。

この返金問題に関して、プルデンシャルは、話し合いの中で、顧客とその家族は、顧客が2019年から重度の麻痺（寝たきり）状態にあると述べたと述べた。

しかし、現在までにプルデンシャルが受け取ったのは、鑑定結果（上記の支払決定）に加え、2019年6月7日に抽出された診療記録の要約のみであり、そこには退院時の顧客の負傷状況、すなわち麻痺の程度や障害率については記載されていません。

したがって、同社は、顧客が2019年にトンニャット病院のより詳細な医療記録を提出した後、ファイル/リクエストの見直しについて通知します。その一方で、同社は「保険給付金の支払い原則に従って顧客の正当な権利を保証するために、さらなる評価のために顧客の負傷に関する医療記録のより詳細な情報を収集する努力もします」。

記者が受け取った医療記録サマリー（2019年6月7日）によると、病院は病状と臨床経過のサマリー欄に次のように記していた。「64歳女性患者、突然の片麻痺による言語障害、左片麻痺、口の歪み、血糖値の急激な変動のため入院。」

診断的パラクリニカル検査結果の要約：右室梗塞、右前大脳動脈閉塞症A2部。治療方針：投薬終了後の再検査、理学療法。