衛星診療所は「疲弊」

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今年の初めにホーチミン市のいくつかの診療所を訪れましたが、ドアが閉まっている場所や、診察や治療に来る人がほんの数人しかいない場所を目にして、心が痛みました。

訪問回数70%削減

1月11日の朝、トゥドゥック市レヴァンティン病院傘下のタオディエンサテライトクリニック（PKĐKVT）では、診察と治療のために10人近くが来院していました。クリニック責任者のCKIIグエン・クオック・クオン医師によると、この部門は5年間運営されており、内科、小児科、歯科、伝統医学、理学療法、診断画像および検査を専門としています。そのうち、内科の患者が最も多く診察に訪れており、糖尿病、血圧、心血管疾患、気管支喘息などの慢性疾患が中心です。平均すると、1日80～150人、ピーク時には200～220人が来院しています。しかし、診察と治療のために来院する人の数は40～50％減少しています。

ホーチミン市トゥドゥック市タオディエン地域診療所の医師が患者を診察している。写真：クアン・フイ

「この減少は、健康保険法（HI）における国境を越えた医療診察・治療に関する規制の変更が一因です。現在、健康保険加入者は健康保険制度を利用するために、上位レベルの病院に行かなければなりません」と、グエン・クオック・クオン医師は述べた。例えば、ホーチミン市の省レベルの医療機関（例えば、ジャーディン人民病院、トンニャット病院など）で最初に診察・治療を受けるために健康保険証を所持している人は、上位レベルの診療所で健康保険による診察・治療を受けることができなくなる。上位レベルの診療所で健康保険による診察・治療を受けたい場合は、これらの病院から診療所への紹介状が必要となる。

同様に、トゥドゥック市立病院には現在、ビンチエウ（医師20名）、リンスアン（医師60名）、リンタイ（医師38名）の3つの総合診療所があります。以前は各診療所の1日あたりの来院者数は50～500人でしたが、現在では50～70％減少しています。新型コロナウイルス感染症のパンデミック後、同病院のリンチュン1総合診療所とヒエップ・ビンチャン総合診療所の来院者数が最も減少したため、収益が経費を賄えないため閉鎖せざるを得なくなり、敷地はトゥドゥック市立医療センターと病棟保健所に管理を委託しました。

「ヒエップ・ビン・チャン区保健ステーションは2,000^{平方メートル}以上の敷地面積を持ち、連携施設に投資されています。トゥドゥック市立病院と連携し、総合診療所を併設することで、地域住民11万人、特に高齢者が慢性非感染性疾患の診察・治療のために遠くまで行かなくても済むよう、地域住民の健康管理を便利にしています」と、ヒエップ・ビン・チャン区保健ステーション所長のグエン・ジア・フオン医師は述べています。診療所がなくなったことで、現在ヒエップ・ビン・チャン区保健ステーションの受診件数は1日5～10件にとどまっています。慢性非感染性疾患を抱える地元の高齢者6,000～8,100人は、より高度な医療機関への受診に苦労しています。

プライマリヘルスケアの強化に焦点を当てる

ホーチミン市は5年前、上位病院の負担を軽減し、患者が最善の医療を草の根レベルで受けられるようにすることを目的として、職業クリニックモデルを導入しました。同時に、クチ、カンザー、ビンチャン、ホックモン各区、トゥドゥック市など、市中心部から遠く離れた人口密集地域にありながら公共の診療所が不足している地域の人々の診療ニーズを解決しました。保健所に開設されたクリニックは、人々が一般診療サービスに迅速かつ便利にアクセスできるようにもしています。困難なケースでは、診療所はオンラインで上位の病院と相談して状況に対処し、重症患者の「ゴールデンアワー」にタイムリーな治療を提供することができます...しかし、ホーチミン市で現在稼働している職業クリニックは6/9か所のみで、その多くは稼働しているものの、コスト負担、人材、特に健康保険法の面で困難に直面しており、診察や治療に来る人の数が急激に減少し、閉鎖のリスクが高まっています。

ホーチミン市トゥドゥック市にあるタオディエン地域診療所の医師たちが患者を診察している。写真：クアン・フイ

ホーチミン市保健局は、こうした困難と欠点を認識し、草の根レベルの医療体制を強化し、すべての保健所が初診を提供できる体制を整えることに重点を置いた、抜本的な解決策を数多く提案している。「保健当局は、人々が真に診療所を必要としている病棟や人口密集地域において、より多くのPKKDKVTモデルを展開できるよう、病院への人的資源と物的資源の増強を進めており、今後も継続していく予定です。地区病院だけでなく、市内の末端病院もこのモデルに参加できます」と、ホーチミン市保健局副局長のグエン・ヴァン・ヴィン・チャウ医師は述べた。

閉鎖された診療所を「再活性化」し、稼働中の診療所を発展させたいと願うトゥドゥック市立病院のヴー・チ・タン院長は、保健省に対し、「ライン接続」の問題を早急に解決するよう提案しました。これにより、診療所で診察・治療を受ける患者は、健康保険証に市内の区レベル以下の医療機関の初診登録地が記載されている場合、適切なラインの健康保険に加入できるようになります。同時に、医療保険加入者の給付対象となる医薬品、生物学的製剤、放射性医薬品、マーカーのリスト、料金、支払い条件を公布する通達20/2022/TT-BYTが改正され、医療保険加入者が診療所で診察・治療を受ける際に、IレベルおよびIIレベル病院に該当するリストの医薬品を処方されるようになります。

「PKKVで豊富な経験を持つ医療スタッフ、特に一般開業医の収入は非常に低く、基本給しか支払われていない上に、診療所からの収入が十分ではないため、診察件数も少ない。市はこうした医師チームを維持するための優遇措置と給与支援制度を整備する必要がある。そうして初めてPKKVは発展し、他の地域にも拡大していくことができる」と、ヴー・チ・タン医師は提案した。

レヴァンティン病院、ビンチャン病院、タンフー病院など（現在、同地域で総合診療のモデルを実施中）の指導者たちは、ホーチミン市発展のための一連の特別なメカニズムと政策の試行に関する国会決議98/2023/QH15に基づき、設備や機械への投資のための特別なメカニズムを適用し、病院の下に総合診療のための独立した開発メカニズムを設け、承認された医薬品リストを拡大してほしいという同じ願いを抱いている。人口密集地域では、医療ステーションの物理的設備が総合診療を開設するためのニーズを満たしていない場合、市は総合診療を開設するために土地を借りる必要がなく、病院がインフラに投資できるように土地を割り当てることを検討している。

クアン・フイ

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